회전근개의 석회성건염

회전근개의 석회성건염

회전근개(rotator cuff)란 어깨관절을 잡아주는 네 가지의 근육을 말한다.

• 극상근 (supraspinatus)
• 극하근 (infraspinatus)
• 소원근 (teres minor)
• 견갑하근 (subscapularis)

 

회전근개의 질환으로 파열과 석회성건염이 가장 흔하다. 아예 다른 질환같지만 석회성 건염 상태에서는 파열도 더욱 흔하다.

 

다발 부위는 극상근건(80%)이며, 그 다음이 극하근의 하부(15%)이다. 나머지 5% 정도는 견갑하근의 석회성건염이다.

왜 극상근의 석회성건염이 가장 흔한 것일까?

 

 

해부학적 위치에 그 단서가 숨어있다. 극상근(supraspinatus)은 견쇄관절(acromion-clavicular joint)과 상완골두(humeral head), 오훼돌기(coracoid process) 사이의 좁은 틈을 교묘하게 지나간다. 이 좁은 틈에서 마찰이 발생하면 골질과 연부조직의 손상이 발생할 것이다. 그렇기 때문에 견봉하 점액낭, 삼각근하 점액낭 등의 '점액낭(bursa)'이 다수 분포해있다.

 

어깨의 석회성 건염에서 석회는 점액낭 내의 침전물에서도 기인한다. 게다가 다른 근육들에 비해 극상근은 매우 얇고 약한 소근육에 속한다. 따라서 다른 회전근개 구성원에 비해서 건 병증의 발생률이 높은 편이다.

 

석회성 건염의 병리학적 원인은 뚜렷하게 밝혀지지는 않았다. 확실한 것은 회전근개, 특히 극상근이 석회성 건염이 가장 자주 발생하는 부위라는 것이다.

 

 

진단

석회 침전물의 유무를 확인해보는 것이 가장 빠르고 정확하다.

 

좌 엑스레이 우 초음파

초음파는 실시간으로 석회의 유무와 근 손상 여부를 확인할 수 있는 점이 장점이며, 엑스레이는 한 번 찍어두면 다른 병의원에서도 환자의 상태를 가늠할 수 있다는 장점이 있다. 선별적으로는 엑스레이를 더 많이 활용하며, 초음파는 시술시 guiding 용으로 많이 쓰는 것 같다.

 

MRI...

원래 MRI가 제일 좋은 거 아닌가? 제일 비싸잖아?

그런데 석회성건염에 있어서는 그다지 좋은 도구는 아니다. 왜냐하면 석회 침전물은 자성을 띄지 않아 일반적인 MRI에서 그리 잘 보이지 않으며 부종이 동반된 석회성 건염은 건파열과 혼동되어 보일 수 있다. 결정적으로 비용이 높은데 비해 초음파, x-ray에 비해 추가적인 정보를 제공하지도 않는다.

 

"그럼에도 불구하고" 회전근개 파열이나 대결절 골용해 등과 관련된 만성 형태를 종양등과 구별해야 하는 경우에는 MRI를 활용하는 것이 좋겠다. 조영제를 활용하는 등 해결방법은 다 있다. 만약 여러분이 환자라면? 환자인데 MRI를 찍자고 권유를 한다면 그냥 '왜 찍어야하는지'를 물어보는 것이 좋다. 그러면 의사가 생각하는 의심질환들을 이야기할 것이다. 그런데 단순히 석회를 자세히 보기 위해서 찍는다고 하면 거짓말이다.

치료

 

• US PICT(Ultrasound-guided percutaneous irrigation of calcific tendinopathy)

경피관개. 즉, 바늘을 꽂아서 석회, 인산화 결정을 함유한 점액을 '씻어내는' 시술이다.

시술 사진도 있으나, 사진은 비의료인이 보기에 그다지 좋지는 않다. 여담이지만, 의사들이 비 의사들을 '일반인'이라고 부르는 용어가 개인적으로 마음에 들지 않는다. 무의식중에 자리잡은 특권의식을 나타낸다고 생각한다. 자고로 의사는 중인계급이었거늘. 관심 있는 사람만 아래 링크를 눌러보도록 합시다.

 

*믿을만한 정보통에 따르면 '엄청 아프다'고 합니다.

 

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6625565/

Ultrasound-guided percutaneous irrigation of calcific tendinopathy: technical developments

 

• US guiding 니들링

초음파의 장점이 이런 것이다. 눈으로 보면서 리얼타임으로 시술을 할 수 있다. 니들링 이후에 스테로이드 등을 사용하기도 하는 것 같은데, 니들링 만으로도 어느정도 효과가 있는 것 같다. 침착물을 파편화하고 국소 출혈을 유도하여 회복을 돕는 기전이 유력하다.

 

• 약침 / 침

복잡하게 볼 것 없이 그냥 약침, 침 시술로도 효과를 볼 수 있다.

 

 

• 체외충격파 치료

초음파를 이용해서 석회석을 깨뜨리는 방법이다. 설명만 들어보면 근본적인 치료법이 될 것 같지만, 아직 우리가 모르는 히든 피스가 있는 느낌이 있다. 모든 환자들에게서 선형적으로 좋아진다기보다 보다 효과적인 사람이 있고 그렇지 않은 사람이 있다. 뭐 모든 치료가 그렇지만...

 

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6625565/

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22745199/

 

이 두 가지 연구를 보면 고 에너지의 체외충격파가 보다 효과적인 것으로 보인다. 그런데 무작정 고에너지를 사용하다간 건 파열의 위험이 있지는 않을까? 체외충격파에 대한 공부는 별도로 해보는 것이 좋겠다.

 

• 수술적 치료

보존적 치료가 실패하면 침착물을 외과적 방법으로 제거할 수 있다. 요즘은 거의 관절격으로 제거하는 것 같다. 완전개방 수술에 비해 삼각근(deltoid)의 손상률(morbidity)이 낮기 때문이다.

 

수술 방법에 대해서는 아직도 첨예한 대립중이다. 가장 큰 쟁점은 약간의 조직 손상이 있더라도 침착물을 완전히 제거할 것인가, 아니면 조직손상을 최소화하면서 침착물을 남겨둘 것인가이다. 내 생각이지만 케바케 아닐까? 석회의 위치와 모양, 환자의 나이와 성별, 기초 체력에 따라 예후도 당연히 달라질 것이다. 아마 데이터가 쌓이면 점점 더 나은 criteria가 나올 것이라고 생각한다.

 

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참고

 

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6179075/

Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment

 

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4716572/