전방십자인대 재건술 ACL reconstruction

* 십자인대 (cruciate ligament)

전방십자인대(ACL)와 후방십자인대(PCL)

십자인대는 무릎 관절 내부에 위치한 인대로, 십자가 모양으로 교차하고 있기 때문에 십자인대라고 불린다. 그 중 앞에 붙어있는 것이 전방십자인대(ACL)이며, 뒤에 붙어있는 것이 후방십자인대(PCL)이다.

 

전방십자인대(ACL)는 경골(tibia)의 앞쪽 이동과 내회전을 저지한다. 그러니 ACL의 손상 역시 경골이 과도하게 앞으로 밀려나거나 내회전되는 상황에서 발생한다. 축구하다가 백태클 당해서 파열되는 경우가 많았던 것 같다. 뭐가 되었건 ACL이 과도한 스트레스를 받은 이후 '뚝'소리가 난 경우에는 ACL의 파열을 의심해야 한다.

 

* 전방십자인대 파열의 진단법

가장 중요한 것은 히스토리 청취이다. 여기서 놓치면 적절한 검사 자체가 들어가지 않기 때문이다. 강력한 외력(부상), 그리고 부상 당시의 파열음('뚝' 소리)가 있다면 반드시 십자인대 파열을 의심해야 한다.

 

이학적 검사로는 서랍 검사와 라크만 테스트(Lachman test)가 있다. 둘 다 비슷한데, 라크만 테스트가 가장 정확한 임상검사 방법이다. 무릎의 굴곡각도가 90도가 아닌 30도라는 것이 차이점이다. 이렇게 검사하면 무릎 연골이 만드는 가짜 음성반응을 배제할 수 있다.

 

youtu.be/ZvneZlW7O5s

주의할 점은 이러한 테스트는 항상 스트레스를 가하는 검사이기때문에, 검사 과정에서 추가적인 손상이 없도록 조심조심 시행해야 한다는 점이다. 확진은 MRI로 하는 것이 일반적인데, CT로도 나름 잘 보이는 편이다. 갠적으로는 서랍검사(drawer test)를 해도 숙련도만 있다면 충분할 것 같다.

 

골절을 배제하기 위해서는 X-ray 촬영이 가장 쉽고 정확하다. 그러나 x-ray를 촬영하기 어려운 환경이라면 오타와 룰을 적용하여 판단할 수 있다.

 

• 환자가 55세 이상
• 슬개골의 고립된 부위의 압통
• 비골두의 압통
• 무릎을 90도로 굴곡시킬 수 없다
• 체중을 싣고 4걸음을 걷지 못한다.

 

* 수술적 치료 = 전방십자인대 재건술

비수술적 치료를 받을 수도 있지만, 수술을 받지 못하는 경우가 아니라면 수술적 치료의 예후가 더욱 좋은 편이다. 전방십자인대 재건술(ACL reconstruction)이라고 한다. 인대의 재료는 자신의 hamstring 건이나 patella 건을 사용한다.

 

youtu.be/Xsq0sQp6DwU

 

 

* 수술적 치료 = 전방십자인대 재건술의 역사

 

역사적으로는 그리 오랜 기간 발전해온 수술이 아니다. (사실 서양의학의 대부분이 그렇긴 하다.)

 

1960년대 후반~1970년대 초까지는 ACL 파열의 진단 자체에 난항을 겪었다. 90도 굴곡된 무릎에서의 '전방 서랍검사(anterior drawer test)'를 통해 진단하였으며, 파열된 인대 자체에 대한 수술은 하지 않았다.

 

1970년대 들어서는 ACL 파열의 진단 검사방법이 좀 더 세련되고 정확해졌다. Lachman test도 이 시기에 만들어진 것이다. 90도 이하의 각도에서 측면으로 슬라이딩 되는 것을 방지하기 위한 수술들이 사용되었다. 대표적인 것이 Marcel Lemaire의 Lateral tendosis surgery이다. 그러나 ACL 자체를 재건하지 않고 말초의 재건만을 하는 경우 장기적인 안정성을 제공하지 못한다는 사실을 알게되었다.

 

1978년부터 무릎 슬개건을 이식하는 수술이 가능해졌다. 동시에 무릎 관절경이 도입되어 슬개건 이식수술이 십자인대 파열의 golden standard로 부상하였다. 그러나 슬개건 이식 수술은 치명적인 단점이 있었다. 슬개골의 골절 위험, 슬개건염의 발생 가능성, 굴곡 구축 발생, 전방 무릎 통증 등의 부작용이 있었던 것이다. 그래서 최근에는 햄스트링의 건을 이용하는 방식으로 거의 대체되었다.

 

2000년대 들어서는 슬개건과 햄스트링건을 이용한 재건술의 결과가 드러나게 되었다. 대체로 만족스럽고 신뢰도가 높았으나, 경골의 회전 장애 문제가 피벗 테스트를 통해 제기되었다. 이전까지는 경골이 앞으로 빠지지 않도록 막아주는 기능에 집중하였으나, 2000년대 들어 경골의 회전에 관여하는 기능 또한 중요하다는 사실에 집중하게 되었다. 특히, 이 경골의 회전은 보행 패턴에서 중요한 역할을 한다.

 

회전 안전성을 고려한 수술로는 더블 번들 ACL 수술이 있다.

더블 번들 ACL 수슬은 현재까지도 그 이점이 완전히 확립되지는 않았다. 왜냐하면 시간이 얼마 안지났으니까... 차이점은 대퇴골과 경골의 터널을 뚫는 위치와 갯수이다. 더블번들에서는 경골에 두 개의 터널(전방전위 방지용, 내회전 방지용)이 뚫리고 싱글번들에서는 하나의 터널이 뚫린다. 터널의 위치는 상황에 따라 다르며 집도의에 따라 차이가 있는 것으로 보인다.

 

최근 들어서는 개입을 최소화하여 원래의 ACL의 다발을 온전하게 보존, 재건해주려는 시도가 있다. 그런데 말만 들어도 난이도가 엄청 높아보인다.. 이러한 방법이 가지는 장점은 다음과 같다.

 

• 보다 기계적으로 견고하며 기능적 퍼포먼스 개선 가능
• 이식 이후의 치유에 필요한 활액막 수준의 혈관을 보존
• 온전한 ACL 번들에 있는 자가 수용체(mechanoreceptors) 보존을 통해 고유수용감각 보존 및 회복
• 통합적으로 수술 이후 재활을 통해 운동 기능(performance)을 최대화하는데 유리하다.

특히 ACL이 가지는 고유수용감각에 초점을 둔 것이 흥미롭다. 재활 시에는 우선 ROM의 회복과 대퇴사두근의 강화에 초점을 두는데, PNF 운동 등 고유수용감각의 회복에도 초점을 두는 것이 좋다. 재활운동은 단계적, 체계적으로 진행되어야하므로 반드시 해당 전문의의 지도를 받을 것을 추천한다.