약인성 신장손상

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신장질환 늘고 있다는데…‘신독성’ 약물 처방도 동시 증가 ‘심각’ - 팜뉴스

신독성의 관점에서는 특히 nSAIDs와 PPI, 즉 진통제와 위산분비억제제의 사용에 주의해야한다.

양약을 먹는 경우, 약을 한 보따리 받아서 드시는 경우가 있는데 그런 병의원은 멀리하는 것이 좋다. 약을 먹어서 생기는 이득과 위험을 가늠할 때, 반드시 장기적인 위험을 고려해야 한다. 그러나 환자 입장에서는 당장 덜 아프고 증상이 관해되는 것이 우선이다. 혹시나 이 글을 보는 환자분들도 만성적인 질환에서는 단기적인 치료효과보다는 장기적인 건강을 생각할 수 있는 여유를 가지시길 바란다. 그게 환자분들을 위한 길이다.

 

한약의 경우, 위품인 광방기를 사용하지 않도록 주의해야 한다. 쥐방울덩굴과로서 신장독성을 가진 아리스톨로킥산을 함유하기 때문이다. 다만, GMP 인증을 받지 못하는 품목이므로 일반적인 한의원에서는 사용하게 될 일이 없다. 시장에서 아무렇게나 약재를 사다 끓여먹거나, 건강원 등의 '즙'이나 '액'을 먹는 경우에는 주의해야 한다. 풀떼기들의 방어전략은 독을 만드는 것이다. 그 독을 약으로 사용할 수 있는 경험적 지식체계가 바로 한의학이다. 한의사가 처방하지 않았으면 한약이 아니다. 풀떼기 무서운 줄 알아야 할 것이다.

 

글의 아래에 광방기의 구분에 대해 첨부하도록 하겠다.

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* 약물 유도 신독성의 기전

 

:: JKMA :: Journal of the Korean Medical Association

약물 유도 신독성

1. 사구체 내 혈역학적 변화에 의한 신손상

신장은 사구체 여과율과 소변량 유지를 위해서 수입성 및 수출성 소동맥의 톤을 자율적으로 조절하여 사구체 내 압력을 유지한다. 체액 부족으로 신장 혈류량이 감소되면 프로스타글란딘 분비가 증가되어 수입 소동맥을 확장시켜 사구체 내로의 혈류량을 증가시킨다. 동시에 사구체 내 압력은 안지오텐신 II 유도 수출 소동맥의 수축으로도 유지된다. 이러한 작용을 억제시켜 사구체 여과율을 줄이는 대표적인 약물로 비스테로이드소염제[13, 14], 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제이다[15]. 사이클로스포린, 타크로리무스와 같은 칼시뉴린 억제제도 같은 병적 기전으로 신장기능에 장애를 가져오게 한다[16].

2. 신세뇨관 세포 독성

근위 세뇨관은 사구체를 통과한 사구체 여과물질들을 농축하고 재흡수하는 과정에서 여러가지 독성 물질의 농도가 증가되어 약물의 독성 효과에 가장 민감하게 반응하는 세뇨관이다[4]. 세뇨관 독성을 일으키는 약물은 미토콘드리아 기능을 마비시키고, 세뇨관 수송체를 억제하고, 산화스트레스를 증가시켜 손상을 초래한다. 대표적인 약물로 아미노글리코시드, 암포테리신 B, 항레트로바이러스제, 시스플라틴, 조영제 등이다[4, 6, 17, 18].

3. 염증 관련 신손상

약물은 사구체, 세뇨관, 간질에 염증성 변화를 유도할 수 있다. 사구체 염증은 주로 면역 메카니즘에 의해 나타나는 것이며, 자주 다량의 단백뇨와 동반된다[6]. 금, 하이드라라진, 인터페론-알파, 리튬, 비스테로이드성소염제, 프로필티오우라실등이 원인 약물로 알려져 있다[4, 6, 19]. 급성 세뇨관-간질성 신염은 원인 약물에 대한 알레르기 반응으로 약물이 간질로 들어가서 항원으로 작용해 발생하는 면역반응으로 세뇨관 및 간질에 손상을 일으킨다. 대개 예측이 불가능하게 특이적으로 발생하며 약물의 총 용량과는 관련이 없다[20, 21]. 세 가지 흔한 임상양상인 발열, 발진, 호산 백혈구 증가증은 항상 동시에 나타나는 것은 아니다. 관련 약물로 항생제, 알로푸리놀, 항바이러스제, 비스테로이드성소염제, 페니토인, 이뇨제, 프로톤 펌프 억제제, 라니티딘 등이 포함된다[4, 22, 23, 24, 25].

4. 세뇨관 폐색으로 발현되는 크리스탈 신증

약물은 요내의 산도와 약물 자체 혹은 대사물의 농도 의존적으로 세뇨관 내 불용성 크리스탈을 형성해 세뇨관 폐색을 통해서 신손상을 유도할 수 있다. 약물은 소변에 불용성 크리스탈을 형성해 신손상을 가져올 수 있다. 대개 원위 세뇨관에 침착이 되고, 요의 흐름을 막아 간질에 손상을 주게 된다[4]. 크리스탈 형성과 관련된 약물은 항생제(암피실린, 시프로플록사신, 설폰아마이드), 항바이러스제(아시클로버, 포스카르넷, 간시클로버), 메토트렉세이드, 그리고 트리암트렌 등이다[6, 26]. 크리스탈 침착은 대개 소변의 산도와 소변 내의 약물 농도와 밀접한 관련이 있다. 가장 발병확률이 높은 위험한 환자는 체액량 부족 상태이거나 만성신질환이 있는 경우이다[26].

5. 횡문근융해증

약물로 인해 골격근 손상으로 근육세포가 녹아 미오글로빈(myoglobin)과 크레아틴 카이네즈(creatine kinase)와 같은 세포내 물질들이 혈장속으로 흘러 들어가 발생하는 증후군이다. 약물은 근육세포 기능에 직접 독성 효과를 나타내거나 혹은 근육세포가 손상을 잘 받을 수 있도록 간접적으로 작용하는 것으로 알려져 있다[27]. 스타틴은 가장 잘 알려진 약물이지만 150개 이상의 약물과 독성 물질이 연루되어 있다. 코카인, 헤로인, 케타민, 메타돈과 같은 남용 약물들도 역시 횡문근융해증과 관련이 있다[27, 28].

6. 혈전미세혈관병

이 질환에서 신체 장기의 손상은 미세순환에 발생하는 혈소판 혈전에 의해 발생한다. 신손상의 메커니즘은 약물이 면역반응을 일으키거나 약물에 의해 혈관 내피세포에 직접적으로 독성을 일으켜 발생한다. 대표적인 약물로는 항혈소판제(클로피도그렐, 티클로피딘), 사이클로스포린, 항암제(마이토마이신 C), 그리고 퀴닌 등이다[29].

7. 삼투성 신증

혈장량을 늘리기 위해 사용하는 만니톨, 하이드록시에틸 스타치, 덱스트란, 그리고 정맥내 면역글로불린과 결합된 운반 물질인 수크로스(sucrose)가 삼투성 신증과 관련이 있다. 이들 약물은 근위요세관에서 의해 흡수되고 특징적인 구조 때문에 대사되지 않고 궁극적으로 세포내 라이소좀 기능 억제를 가져와 세포 부종이 발생하고, 세포의 액포화와 이로 인한 팽창으로 세뇨관을 막고, 괴사를 일으켜 신기능 저하를 일으킨다[30].

8. 약물 유발성 신독성의 예방

약물 유발성 신독성은 특이 환자나 특별한 임상적인 상황에서 잘 발생한다. 그러므로 예방 요법은 환자 혹은 약물 관련 위험인자에 대한 인식과, 조기 진단과 중재를 포함한 선제적 조치 등을 포함해야 한다. 예방 전략은 우선 위험 환자들을 인식하고, 처방하는 약물의 신독성 위험성을 고려하고, 처방 후 신기능을 모니터링 하는 것을 목표를 세워야 한다[10, 31]. 가능한 한 신독성 약물을 다른 대체 약물로 바꾸거나, 꼭 처방해야 한다면 신독성이 있는 약물을 처방하기 전 위험인자들을 교정해야 한다.

9. 환자 관련 위험인자

약물 유도 신독성을 높이는 환자 특이 관련 위험인자들은 투여하는 약물에 따라 다양하지만 몇몇 위험인자들은 모든 신독성 약물에 공통적인데 고령, 여성, 만성신질환, 혈장량 결핍, 다량의 신독성 물질에의 노출, 당뇨병, 심부전, 그리고 폐혈증이 대표적이다[7, 10, 31, 32]. 인종이나 유전자 변이는 아직까지 논란이 있는 인자들이다. 위험인자가 둘 이상인 경우의 신독성 위험은 증가하기 때문에 약물의 추가 혹은 용량의 증가 시 세밀하게 신기능을 모니터링해야 한다. 고령이나 여성은 교정이 불가능한 대표적인 예로 감소된 제지방체중과 총수분량으로 인한 과도한 약물 용량의 노출으로 신독성의 위험성이 증대될 수 있다. 고령 혹은 여성 환자에서는 정상적인 혈청 크레아티닌 농도일지라도 낮은 사구체 여과율을 나타낼 수 있기 때문에 혈청 크레아티닌만 고려하여 약물을 처방하면 약물의 혈청 농도가 증가할 수 있다. 그리고, 이들 환자의 혈청 알부민은 낮기 때문에 알부민 결합 약물은 줄어드는 반면 이들과 결합하지 않는 약물의 농도가 증가하여 신독성을 증가시킬 수 있다. 혈관 내 혈장량 결핍은 위장관 염증, 만성 설사, 의도적인 다량의 이뇨, 혹은 식이 섭취의 불량으로 발생하는 ‘절대적인 혈장량’ 결핍과 패혈증, 심부전, 간경화 혹은 췌장염과 같이 제3 공간으로의 체액량의 이동으로 발생하는 ‘유효 혈장량’ 결핍을 모두 포함한다[7, 10].

 

10. 약물 관련 위험인자

 

어떤 약물은 본질적으로 신세뇨관에 직접 독성을 나타내는 데 아미노글리코사이드, 암포테리신 B, 시스플라틴, 요오드 함유 조영제가 대표적이다[10, 33]. 아미노글리코사이드 신독성 위험인자로는 기저 신질환이 있는 경우, 10일 이상 사용하는 경우, 최저 농도가 2 µg/mL 이상인 경우, 간질환이 있는 경우, 그리고 저알부민혈증이 있는 경우이다. 신독성 예방책으로는 약물을 사용하는 간격을 늘이고 기간을 줄이며, 가능한 한 약물 농도를 측정하고 일주일에 2–3회 신기능을 측정하고, 약물 농도는 가능한 한 최저 농도를 1 µg/mL 이하로 유지해야 한다. 암포테리신B 신독성 위험인자로는 기저 신질환이 있는 경우, 빠르게 주입할 경우, 많은 용량, 그리고 사용기간이 긴 경우이다. 예방책으로는 사용 전, 후로 생리식염수로 충분히 수액을 공급해야 하며 24시간에 걸쳐 연속적으로 투여하는 것이 좋다. 가격이 비싸지만 위험인자가 많은 경우에는 리포좀 형태를 사용하는 것이 좋고, 역시 가능한 한 사용기간을 줄여야 한다[4, 6, 10]. 요오드 조영제 신독성 위험인자로는 기저 신질환이 있는 경우, 고령, 당뇨병, 심부전, 체액량 결핍, 다른 신독성 제제의 동시 사용, 그리고 조영제의 반복적인 사용이다. 예방책으로는 위험 인자를 지닌 환자에게 생리식염수로 충분히 수액을 공급하는 것이다[34, 35]. 아세틸시스틴의 사용은 논쟁의 여지는 있지만 약 자체의 안전성, 저렴한 비용, 그리고 투여의 편리성 때문에 절대적 금기가 아니라면 사용하는 것이 좋을 것으로 판단된다. 만성 간질성신염이나 크리스탈 침착으로 신독성을 유도하는 약물은 대개 용량 의존적이고 장기간의 사용과 직접적인 관련이 있다. 아시클로버, 메토트렉세이트, 설파항생제, 그리고 트리암테렌 같은 약물는 크리스탈 침착으로 요의 흐름을 방해해서 신독성을 발생하게 하는 약물이다. 예방책으로는 용량을 가능한 한 줄이고 충분히 수액을 공급하거나, 요의 흐름을 증가시키고, 가능하면 먹는 약물로 대체해야 한다[4, 6, 26].

 

11. 일반적인 예방책

 

일반적인 예방책은 가능한 한 신독성이 없는 동등한 약물로의 대체, 위험인자의 교정, 치료 전 기저 신기능의 평가, 신기능에 맞는 약물의 용량 결정, 의도치 않은 독성 약물 농도를 유발할 수 있는 잠재적 약물과 약물 상호작용의 고려, 적절한 상황에서의 특별한 예방 약물의 사용, 그리고 가능한 한 신독성 약물의 동시 사용의 회피가 포함된다(Table 2) [10, 12, 36]. 기저 신기능 평가는 대개 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 공식이 이용되고[37], 추정 사구체 여과율이 50 mL/min/1.73 m2 이상일 때는 대부분의 약물은 용량 조절이 필요하지 않은 것으로 되어 있다[38]. 충분한 체액량의 유지는 신장의 혈류 공급과 신독성 회피에 아주 중요하다. 가능한 한 약물의 처방 전 체액의 상태를 평가해야 하며, 특히 안지오텐신 전환 효소 억제제 혹은 안지오텐신 II 수용체 차단제의 사용, 그리고 비스테로이드성 항염증 약물을 사용하는 경우 체액량이 감소된 경우에는 반드시 교정해야 한다. 잘 알려져 있는 중요한 체액량 부족의 지표로는 기립성 저혈압의 발생, 혈압이 90/60 mm/Hg 이하, 최근 2개월 이내 5% 이상의 체중감소가 동반된 피부 탄력도의 감소 등이다[39].

 

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* 약인성 신부전의 치료

1. 신독성 약물의 제거 : 가장 중요하다 (★★)

 - 다만 한국에서는 먹지도 않은 한약을 제거하는 과정을 거칠수도 있다.

 - 신부전 stage까지 진행된 경우, 한약도 포함하여 복용하는 모든 약물을 통제하는 것이 합리적이다.

 

2. 심박출량 및 신혈류 증가 약제 사용

신전성 급성 신부전인 경우 효과적이다.

 - renal dose dopamine / norepinephrine 등

 - Nesiritide and fenoldopam

 - albumin, saline 등의 volume expander

 

3. 이뇨제 사용

 - mannitol 정맥주사

 - loop 이뇨제 : furosemide, torsemide, bumetanide, ethacrynin acid

 

4. 신 대체요법(RRT)

 - 혈액 투석 치료

 

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개인적으로 급성 신부전, 특히 약인성 신부전의 경우에는 굳이 한약을 사용하지 않는 것이 좋다고 생각한다.

다만 시령탕, 치자시탕, 소요산 가미방 등을 사용하여 약인성 급성 신부전을 치료한 증례는 보고되어있다.

신장질환을 전문적으로 보는 한의원도 몇 군데가 있는데, 만성 신부전의 경우에는 한의학적 치료가 강점이 있지 않나 생각한다.

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*별첨 : 방기로 유통되는 약재들의 구분

(방기(防己) Sinomenii Caulis et Rhizoma, etc. – 포라메디카닷넷 (foramedica.net))

 

1. 청풍등

현재 한국에서 사용되는 방기는 대체로 청풍등이다.

 

2. 목방기

3. 분방기

4. 광방기(★★★)

이렇게 세로주름이 깊게 파인 것은 광방기이다. 그냥 방기를 스스로 구해서 먹지 않는 것이 좋다. 위품 감별은 정말 어려운 일이다. 버섯도 아무거나 따먹으면 안되지 않는가?

 

현재는 유통금지 품목으로, GMP 인증 약재에는 섞여들어올 일이 없다. 한의사들은 원외탕전을 한다면 크게 문제가 없고, 원내 탕전을 하더라도 믿을만한 약재 회사의 것을 쓰는 것을 추천한다. 우리 윗세대에서야 약재상이 들고오는 약을 쓰거나, 속칭 심마니의 손을 빌리는 경우도 있었다지만, 요즘 세상에 그럴 이유가 없다.