www.nature.com/articles/s41386-020-00950-y
볼드, 이탤릭, 밑줄은 개인적으로 첨언한 것입니다.
중독을 바라보는 두 가지 관점
중독을 뇌질환으로 바라보는 관점은 '중독'을 치료가능하며 통제가능한 영역으로 끄집어내는 것이다.
중독을 뇌 질환으로 개념화하는 것에 대한 비판이 있으나, 중독을 뇌질환으로 해석하는 것에 대한 과학적인 근거가 많이 쌓여가고 있다. 비판의 주요 논거는 약물치료를 제외한 심리적, 사회적, 사회경제적 요인을 무시할 수 없다는 것이다. 그러나 '뇌 질환'이라는 용어 속에는 뇌 뿐 아니라 뇌와 상호작용하는 환경적 요인에 대한 것 역시 포함되어 있다.
중독에 대한 도덕적 낙인은 비만 환자에 대한 낙인과 매우 흡사하다. 비만의 병리기전 역시 중독과 유사한 점이 많다고 생각한다.
중독은 DSM-5 진단기준에 따라 물질사용장애(SUD)를 충족하는 집단의 하위집단에 속한다. 중독의 경계는 SUD 범주 내에서도 경험적으로 판된다는 부분이 있기 때문에, 의도적으로 흐릿한 경계로 표현하였다.
* '중독' 관련 용어 정리!
- 유해물질 사용 (Risky Substance Use)
: 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 물질(ex. 알코올)의 정량적 소비량. - 물질 사용 장애 (SUD)
: 특정 범주의 향정신성 약물 사용으로 인해 심각한 손상 또는 고통을 포함하는 DSM-5 진단범주. - 중독(Addiction)
: 중독은 자연어 개념으로, '노예화하다'라는 어원을 가지고 있다.
'개인이 물질의 소비를 스스로 조절할 수 없는 상태'로 정의할 수 있다. - 통합! (Integration)
: 용어간의 모호한 관계는 오해와 불일치를 불러일으킬 수 있다.
SUD가 있는 모든 개인이 해당 약물에 중독되는 것은 아니다. 하지만 SUD의 일부는 중독되어있다.
스펙트럼의 극단에서는 이러한 부분이 수렴되지만 심각도가 낮을수록 경계는 애매해진다.
'질병'이란 무엇인가?
1960년의 고전 저서 "The Disease Concept of Alcoholism”에서 Jellinek은 알코올 중독을 질병으로 볼 것이냐의 문제에서 다음의 두 가지를 지적했다.
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그는 현대 의학에서 질병은 단순히 인체의 구조나 기능의 실질적인 악화와 그에 수반하는 생물학적, 심리적, 사회적 기능의 저하를 설명하기 위해 합의된 이름표일 뿐이라고 했다. 따라서 그는 알코올 중독을 단순히 음주로 인해 신체구조나 기능의 변화가 생겨 장애나 사망을 초래하는 것으로 결론지었다.
유해물질 사용의 정확한 범주를 설명하는 것은 결코 쉽지 않다. 그러나 진단 분류의 어려움은 단지 중독에서만 국한된 것이 아니다. 임상 의학 전반에 걸쳐 진단의 경계선은 합의에 의해 결정되며, 우리가 사용가능한 개입에 따른 경계 영역의 이해도가 깊어지는 것에 따라 확장될 수 있다. 진단의 경계선은 항상 논쟁과 조정의 대상이다. 그리고 대부분의 임상환자가 이 영역(未病)에 있다.
질병 개념에 대한 실용적이고 임상적인 이해를 통해 중독은 '질병' 개념에 속하게 된다. 세계적으로 유의미한 수의 약물이나 알코올을 사용하는 사람들은 기능장애를 겪으며, 나아가 사망을 초래하는 양과 빈도로 물질을 사용하기도 한다. 이러한 사람들을 현재의 진단기준(SUD)으로 파악하기 어려울 수 있지만, 임상적으로 중요한 심각도에 이르면 환자, 가족 및 의사가 쉽게 인식할 수 있는 패턴으로 발현된다. 오피오이드 중독의 경우 진단된 사람들은 임상적으로 유익한 혜택을 받을 수 있다. 니코틴, 알코올 중독에서는 사용가능한 치료법의 효과 크기가 더 적지만, 그 효능을 뒷받침하는 증거는 의심의 여지가 없다. 즉, 중독을 질병으로 보는 것은 유익하다. 유익하기 때문에 정당화된다. 중독 진단에 실패하면 치료 실패의 위험이 급격하게 늘어난다.
물론, 진단이 의미있는 개입을 위한 필수 조건은 아니다. 아직 중독이 발생하지 않은 유해하거나 유해한 물질을 사용하는 사람도 식별해야 하며, 물질 관련 위험을 해결하기 위한 개입을 시작해야 한다. 특히 알코올에서 이러한 특성이 더욱 커진다. 중독이 없는 경우에도 심혈관 질환, 간질환, 암, 혹은 사고나 폭력사건에 대한 위험에 노출될 수 있다. 진단 기준이 만들어지더라도 반드시 회색지대가 존재하기 마련이고, '의학적 개입'이 필요한 수준의 중독이 발생하기 전에 예방하는 것이 가장 최선의 방책이다.
질병 개념의 중독에 대한 비판의 대부분은 다른 정신질환에도 적용될 수 있으며, 역사적으로 그러했다. 오늘날 다른 질환에 대한 동일한 종류의 비판이 잘못되었다는 광범위한 합의가 있다. 의료 전문가가 '질병이 아닌' 조현병이 사회적 환경에 대한 정상적인 반응이라고 주장하는 경우는 거의 없다.
만성적, 재발성 상태 vs 자발적 완화
중독이 만성적이고 재발하는 상태라는 주장에 초점을 두고 비판이 일어나는 경우가 많다. 비판을 위해 많은 비율의 개인이 종종 공식적 치료를 받지 않고 중독상태에서 회복된다는 역학 데이터가 인용된다. 예를 들어 NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) 연구에 따르면 중독성 장애가 있는 상당수의 사람들이 매년 금연을 하고 있으며, 피해를 입은 대부분의 사람들이 궁극적으로 면제가 된다고 지적하였다.(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21077975/)
이러한 자발적 완화율은 중독의 재발생 질환 개념을 반박한다고 주장하는데 사용되기도 한다.
그러나 이 데이터(NERSARC 연구)를 해석하는 것은 매우 복잡한 문제이다. 아래의 문제를 해결해야 하기 때문이다.
- 제한된 진단 검사와 재검사의 신뢰도 문제.
- 오피오이드 중독에 대한 조사를 생략했음.
유전학의 교훈
쌍둥이 및 입양 연구를 대상으로 한 메타분석에 따르면 알코올 중독의 경우 유전 가능성을 '~50%'로 추정한다. 오피오이드 중독에 대한 추정치는 그보다 훨씬 더 높다. 유전적 위험요소는 물질, 약물 전반에 걸쳐 공유된다. 종교, 정치적 성향을 포함한 대부분의 행동 특성은 유전적 요소가 일부 기여한다. 비판자들은 '유전적 소인이 충동(compulsion)의 레시피가 아니다'라고 주장한다.(유전적 리스크가 있으면 무조건 충동적이 된다거나, 특정한 충동에서 벗어날 수 없다는 주장으로 보인다.) 그러나 신경과학자나 유전학자들는 유전적 리스크가 '충동(compulsion)의 레시피'라고 주장하지는 않을 것이다. 유전적 위험은 결정적이지 않다. 확률적이다. 그러나 중독과 관련된 부적응 행동 발현 확률을 일관적으로 높이는 데 기여한다.
Hall은 "많은 대립 유전자가 중독에 대한 유전적 감수성과 관련되어 있으며 개별적으로 이러한 대립 유전자가 중독 위험을 매우 약하게 예측할 수 있습니다."라고 했다. 그는 "일반적으로 질환의 위험에 대한 유전적 예측은 중독 장애에 걸릴 수 있는 평균적인 위험을 가진 대부분의 사람들에게 유익하지 않을 것 같다."라고도 했다. 즉, 생각보다 각각의 유전자가 중독 위험을 예측하는 힘이 매우 약했던 것이다.
그러나 ~50%의 중독 유전성은 DNA 서열 변이가 중독에 대한 위험의 50% 정도를 차지한다는 것을 나타낸다. 위험 대립 유전자의 낮은 예측력(?)은 다유전자 score를 구성하기 위해 더 많은 연구 샘플을 필요로 한다는 것을 말해준다. 결과적으로 중독은 유전적 영향을 받기 때문에 단일 대립 유전자가 아닌 보다 복잡한 연구가 필요할 것으로 보인다.
따라서 중독에 대한 질병 관점에 대한 이론적 근거를 부정하기 보다 중독 위험의 다원적 특성에 중점을 둘 필요가 있다.
뇌 질환? 그러면 뇌 병변을 보여주세요!
뇌 질환으로서의 중독 개념은 특정 병리학적인 뇌 병변이 확인되지 않았다는 근거로 비판을 받는다. 실제로 중독에서의 뇌 영상 결과는 임상 진단 테스트에 필요한 특이성 및 민감도 수준을 충족시키지 못한다. 그러나 이러한 비판은 뇌전증, ALS, 편두통, 헌팅턴 무도병, 양극성 장애, 조현병을 포함한 많은 신경학적인, 정신적인 문제를 진단하는데 신경학적 영상진단이 사용되지 않는다는 사실을 무시한다. 알츠하이머, 파킨슨 병과 같이 뇌 영상을 사용해서 질병의 징후를 감지할 수 있는 경우에도 임상적 통찰력과 영상 스캔을 함께 사용하는 것이 가장 좋다.
중독의 연구에서 영상 진단의 주요 목표는 중독의 진단이 아니다. 중독의 기초가 되는 메커니즘에 대한 우리의 이해를 향상시키는 것이다. 후보 타겟을 식별하거나, 치료 반응에 대한 바이오 마커를 찾거나, 혹은 둘 다를 이용한 기계론적 통찰력이 새로운 치료법에 도움이 되기를 바란다.
수많은 영상연구에서 중독성 장애가 있는 사람과 그렇지 않은 사람 사이의 뇌 구조와 기능의 차이가 보고되었다. 구조 데이터에 대한 메타 분석에 따르면 알코올 중독은 전두엽 피질, 배측 선조체, 섬엽, 후측대상피질(PCC)의 회백질 손실과 관련이 있었으며 흥분제 중독자들에게서 비슷한 결과를 얻을 수 있었다. 분자 영상연구에 따르면 도파민의 급격하고 빠른 증가는 약물 남용의 강화효과와 관련이 있으나, 만성 약물 사용 후 금단기간 동안에는 뇌 도피민 기능이 현저히 감소하고, 이러한 감소가 전두엽 부위의 기능저하, 장애와의 관련성이 있음을 보여준다. 종합적으로 이러한 발견들은 전두엽-선조체 회로의 장애가 중독의 원인이 될 수 있다는 견해를 뒷받침한다.
비판자들은 뇌 영상 결과 중 어느 것도 중독과 비중독 상태를 구별할만큼 충분히 구체적이지 않으며, 인과관계보다는 상관관계를 확립할 수 있는 단면 연구들로 이루어져있다는 점에 주목한다. 대체로 그 의견은 옳다. 뇌 질환으로서의 중독을연구하고자 하는 사람은 이러한 견해를 인정해야 한다. 이제까지 관찰된 구조적인 뇌의 이상은 대부분 중독 뿐 아니라 정신질환 전반에 걸쳐서 공유된다. 또한 현재로서는 가장 정교한 인간 뇌 영상 도구 역시 복잡한 신경회로 기능에 직면하게 되면 조잡한 도구로 남게 된다. 또한, 정책 / 물질 가용성 및 비용 / 사회경제적 요인과 같이 뇌 회로의 활동과는 거리가 멀어보이는 요인도 물질 사용을 결정하는 매우 중요한 요소이다. 이 복잡한 환경에서 뇌는 연구와 치료를 위해 '사용가능한' 포커스일까? 대답은 Yes이다.
Francis Crick은 "당신과 당신의 기쁨과 슬픔, 당신의 기억과 야망, 당신의 개인적인 정체성과 자유 의지에 대한 감각은 사실 신경세포와 그와 관련된 분자들의 광대한 집합체의상호작용에 지나지 않는다"고 역설했다. 사회문화적 요인은 매우 중요하지만 신경계에 영향을 미침으로써 개인에게 영향을 줄 수 있다. 그것들은 감각적 데이터로 인코딩 되어야하고, 과거의 기억과 미래에 대한 예측과 함께 표현되어야 하며, 뇌의 가치평가 체계에 입력되기 위해 상호수용 및 기타 영향의 표현들과 결합되어야 한다. 중독의 병태생리학을 주로 뇌에서 찾는 것은 다른 영향들을 무시하는 것이 아니다. 오히려 그 반대이다. 이러한 중요한 환경적 요소들을 '뇌'의 맥락에서 이해하려는 것이다.
그러나 두뇌에 너무 많은 가중치를 두고 사회환경요인을 과소평가해온 점에 대해서는 신경과학자들이 부분적으로 과실이 있음을 인정해야 한다. 오랜 기간 중독에 대한 두뇌 중심의 설명은 약물을 찾고 복용하는 배후에서 사회적 요인이 두뇌에 제공하는 입력을 고려하지 못했다. 그러나 이러한 풍경은 빠르게 변화하고 있다.
현대의 신경 과학은 이러한 요인이 어떻게 뇌에 침투하는지, 회복력의 경로 및 증거 기반 예방이 이러한 원치않은 부작용을 예방할 수 있는지 밝히고 있다. 다시 말해, 중독을 뇌 질환으로 보는 것이 건강이나 사회적 불평등의 사회적 결정 요인의 중요성을 부정하는 것이 아니다. 실제로 도파민 수용체와 사회적 경험을 연관시키는 연구에서 알 수 있듯이 이미징은 사회적 환경이 뇌 기능에 미치는 영향을 포착 할 수 있다. 나아가 이러한 영향이 뇌의 생물학에 어떻게 포함되는지 이해하기위한 플랫폼을 제공하여 예방 및 치료적 개입을 위한 생물학적 로드맵을 제공한다.
뇌 질환으로서의 중독은 "결정론적"인가?
중독이 뇌질환이라는 개념에 대한 일반적인 비판은 그것이 환원주의적이며 결정론적이라는 것이다. 그러나 이것은 근본적으로 허위주장이다. 중독을 뇌 질환의 관점에서 보는 것은 단순히 신경생물학이 중독의 부정할 수 없는 구성요소임을 나타낼 뿐이다. 결정론적으로 받아들여지는 이유는 현대 신경과학이 연구 설계내에서 인과관계에 대한 이해를 강조하기 때문일 수도 있다. 그렇다고 해서 신경과학이 전 지구적 인과관계를 설명하겠다는 과도한 가정을 하는 것은 결코 아니다. 중독은 생물학, 환경 및 사회간의 상호작용을 포함한다는 것을 알고 있기 때문에 신경 과정에 대한 이해만으로 행동에 대한 '완전한' 예측은 목표도 아닐 뿐더러 그런 일이 가능할 것이라고 생각하지도 않는다.
현대 신경과학의 관점을 보다 객관적으로 공정하게 표현하자면 신경 생물학적 통찰이 포함된 유용한 확률적 모델을 개발할 수 있다는 믿음이다. (예를 들어 이런 연구들이다. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30568192/)
중독과 뇌 기능, 뇌 구조의 변화는 사람의 행동에 강력한 영향을 미치지만, 매우 다원적이며 가변적이다. 따라서 확률론적이다. 현대의 신경과학에서는 생물의 확률적 역치 게이트 특성과 뇌의 동적 복잡성에 따라 어떤 개별 사례에서도 행동을 결정적으로 예측할 수 없음을 보여주고 있다.
'강박'을 벗어날 수 있을까?
뇌질환 관점의 중독에 대한 주요 비판은 '강박성(compulsivity)'이라는 용어와도 연관이 깊다. 주요 중독 이론에 따르면 중독은 약물을 "강박적으로" 찾고 복용하는 것이 특징이지만, "강박성" 자체에 대해서는 다소 다른 의미를 부여한다.
- 습관적이며 복용 결과에 대해 무감각한 것
- 약물이 주는 보상적 쾌감의 증가에 따른 결과
- 부정적인 감정상태를 불러일으키는 시스템에서의 회복을 위한 것
강박장애(強迫障礙/強迫障碍, 영어: Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)는 자신의 의지와는 상관없이 어떤 특정한 사고나 행동을 떨쳐버리고 싶은데도 시도 때도 없이 반복적으로 하게 되는 상태를 말한다. 강박성 장애는 강박적 행동과 강박적 사고로 구분이 되며, 강박적 사고가 불안이나 고통을 일으키는 것이라면, 강박적 행동은 그것을 중화시키는 기능을 한다. 강박적인 생각과 행동을 할 때는 떨쳐버리거나 중단하고 싶지만 그렇게 할 수 없기 때문에 불편함을 느끼고 고통스러워하게 되는 상태를 겪게 되기도 한다. 이러한 특성에 의해서 강박성 장애는 DSM-IV(정신 장애 진단 및 통계 편람 제4판)에 의해서 불안장애 안에 포함되어 있었으나, DSM-5(정신 장애 진단 및 통계 편람 제5판)에서는 불안장애들로부터 분리되어 “강박 및 관련 장애(Obsessive-Compulsive and Related Disorders)”라는 독립적인 범주로 편성되었다.
* 출처 : ko.wikipedia.org/wiki/강박장애
물질 사용은 대체 강화제의 사용 가능성과 유기체의 상태에 영향을 받는다. 이러한 통찰력은 1940년 Spragg이 침팬지가 모르핀 대신 바나나를 선택하는 것을 발견한 데서 시작되었다. 그러나 육체적으로 의존적이고 공허한, 허탈한 상태에 있을 때는 정반대의 결과가 나올 수 있다.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3656363/
위 논문에서는 대체강화제의 중요한 역할을 현대 신경과학으로 우아하게 도입하였다. 코카인을 자가 투여하도록 훈련된 쥐가 달콤한 솔루션을 대안으로 제시하면 약물에서 쉽게 벗어날 수 있음을 보였다. 이는 헤로인, 메스암페타민, 알코올에서도 마찬가지였다.
유리하게 선택할 수 있는 능력은 모든 환자에게 적용되는 엄격하고 변하지 않는 불변의 행동이다. 다양한 증거들이 이 주장을 뒷받침하고 있다. 이제 우리는 이런 질문을 던질 수 있다.
"'중독'이 외부에서 기인한 우발적 상황에 정상적으로 반응하는 건강한 뇌에서도 발생하는가?"
다시 말해, 중독은 뇌의 문제인가? 아니면 건강한 선택을 못하게 하는 환경의 문제인가?
이 질문에 대답하기 위해 우리는 유리한 선택을 할 수 있는 능력이 all or none은 아니라는 사실을 알아야 한다. 이 문제는 확률과 변화, 인간 인지능력 내부의 여러 기능들과 그 상호작용에 관한 것이다. 중독으로 고통받는 사람들 대부분은 분명 더 유리한 선택을 할 수 있음이 분명하다. 그러나 더 많은 유익한 선택을 할 수 있더라도 자신에게 불리한 선택(때때로 생명을 잃기도 하는)을 할 확률도 체계적, 정량적으로 증가하는 것도 분명하다.
중독은 선택의 질병이다. 동시에 뇌 질환이다. 행동학적 관점과 신경과학적 관점은 동전의 양면과 같다. 두 관점 모두 유익하며 상호보완적이다. 다시 말하면 중독은 사람의 선택 능력이 심하게 손상되는 뇌질환이다. 좀 더 구체적으로 표현하자면 중독은 선택 선호도의 장애, 즉각적인 강화(긍정적, 부정적 신호를 모두 포함하여)를 과대평가하는 것, (때로는 죽음에 이르기도 하는) 비용을 감수하더라도 약물을 선호하는 것이며 불안정한 선호도(ex. '다시는 술을 마시지 않을 거야')를 가지며 실수 혹은 재발에 이르기 쉬운 상태이다.
현대 신경과학 관점에서, 기존의 취약성이나 지속적 약물사용은 적응적 행동에 대한 선택 능력을 손상시키고 약화시킨다. 이러한 변화는 뇌의 실질적인 파괴의 악순환을 초래하지만, 이것이 뇌를 전멸시키지는 않는다. 온전한 의사 결정의 증거는 뇌 질환으로서의 중독과 근본적으로 모순되지 않는다. 즉, 중독으로 인해 뇌가 실질적으로 변화한다고 해서 온전한 의사 결정 능력이 사라지는 것은 아니다.
* 중독을 만성 재발성 뇌질환으로 보는 관점에 대한 비판을 방어하는 내용이었습니다. 제목만 봤을 때는 조금 더 정량적인 데이터나 새로운 발견들에 대한 소개를 해줬으면 했는데... 그래도 유익한 내용이었습니다. 조금 더 깊이있게 보자면, 레퍼런스들을 하나씩 읽어보면 되겠습니다.
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